Комплексный региональный болевой синдром. (КРБС)
Клиника, диагностика, лечение.
КРБС — термин, применяемый для обозначения целого ряда расстройств, для которых характерно наличие спонтанной или стимулзависимой боли, диспропорциональной интенсивности воздействия болевого фактора и сопровождающейся множеством автономных, трофических и двигательных нарушений в различных комбинациях. КРБС также может быть определен как артикулярный и периартикулярный болевой синдром, сопровождающийся вазомоторной дисрегуляцией в результате воздействия различных факторов с отсутствием взаимосвязи между интенсивностью инициального повреждения, выраженностью и продолжительностью болевого синдрома.
Заболевание может возникнуть после перенесенной травмы любого характера. Данные ретроспективного когортного исследования за 1996–2005 гг. свидетельствуют, что заболеваемость КРБС составляет в среднем 26,2 случая на 100 тыс. населения, женщины поражаются, по меньшей мере, в 3 раза чаще мужчин, наиболее уязвимый возраст для развития данной патологии у женщин — 61 год–70 лет, средний возраст развития КРБС в общей популяции — 41,8 года. Верхние конечности поражаются значительно чаще, в 44% случаев причиной развития КРБС являются костные переломы.
В этиопатогенез КРБС вовлечено множество факторов, в том числе воспаление, аутоиммунный ответ, патологическая продукция цитокинов, симпатико-сенсорные нарушения, нарушение регионального кровоснабжения и перестройка центральных корковых структур
КРБС имеет как ноцицептивный/воспалительный, так и нейропатический элементы патогенеза и всегда (по определению) ассоциируется с патологической активностью симпатической нервной системы. Имеются убедительные данные, свидетельствующие, что в патогенез и клиническую картину КРБС неизбежно вовлекаются центральная сенситизация и развитие двигательных нарушений.
И хотя развернутый клинический вариант КРБС диагностируют достаточно легко, варианты течения заболевания с менее ярко выраженной симптоматикой часто остаются недиагностированными.
Исторически среди множества названий, имеющих отношение к КРБС, «рефлекторная симпатическая дистрофия» и «каузалгия» являются наиболее известными и часто употребляемыми терминами. Существование таксономической путаницы в вариантах КРБС частично обусловлено множеством нестандартизированных, несистематизированных диагностических схем, используемых в течение более полутора века такими экспертами в данной клинической области, как J. Bonica, F. Kozin, H. Blumberg, J. Gibbons и R. Wilson.
В 1851 г. Клод Бернар (Claude Bernard) впервые упомянул болевой синдром, связанный с дисфункцией симпатической нервной системы. Позже, в 1864 г. ученик К. Бернара Сайлас Уэйр-Митчел (Silas Weir-Mitchell) в работе «Огнестрельные раны и другие повреждения нервов» ввел термин «каузалгия» с целью описания боли, развивавшейся у солдат во время гражданской войны в США (греч. kausos — жар; algos — боль). В 1946 г. Джеймс Эванс (James A. Evans) впервые ввел термин «рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД)».
Системно продуманная таксономия и диагностические критерии были утверждены Комитетом по классификации хронической боли (Committee for Classification of Chronic Pain) Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP). Таким образом, критерии, утвержденные на конференции в Орландо в 1994 г., стали первыми международными критериями диагностики КРБС. Материалы конференции внесли существенный вклад в более глубокое понимание патогенеза данного болевого синдрома, создали фундамент для развития эффективной коммуникации клиницистов и унифицировали подходы в научно-исследовательской работе.
Несмотря на свою ценность и необходимость, критерии, принятые на конференции в Орландо, нуждались в клинической валидации и модификации. Невалидированные консенсусные критерии могли стать причиной гипердиагностики или гиподиагностики КРБС и ограничения возможности проведения своевременного и эффективного лечения.
В 2004 г. в Будапеште (Венгрия) согласительная рабочая группа Международной ассоциации изучения боли в рамках пересмотра критериев Орландо утвердила и кодифицировала эмпирически разработанные критерии 1994 г. с учетом данных валидационных клинических исследований. Чувствительность новых критериев КРБС составила 85%, специфичность — 69%. Таксономический комитет IASP недавно утвердил и кодифицировал Будапештские критерии в качестве новых критериев IASP.
Согласно определению Будапештских критериев, КРБС — синдром, который характеризуется продолжительной (спонтанной/или стимулированной) региональной болью, явно несоответствующей по длительности и степени выраженности клинике болевого синдрома вследствие травмы или других повреждений. Боль носит региональный характер (не соответствует специфической зоне иннервации или дерматома) и обычно характеризуется преимущественно дистально выраженными сенсорными, двигательными, судомоторными, вазомоторными и/или трофическими нарушениями
Традиционные, эмпирически сформировавшиеся, подходы к стадированию КРБС с выделением 3 основных фаз клинического течения заболевания (начальной фазы с манифестацией болевого синдрома и развитием вазомоторных нарушений; «пика» болезни — дистрофической стадии или стадии трофических нарушений; и исхода заболевания, или стадии устойчивой декомпенсации) не нашли подтверждения при проведении кластерного анализа данных клинического исследования с участием 113 больных с КРБС (согласно критериям IASP).
В противоположность традиционному последовательно-временному стадированию заболевания учеными предложена версия существования трех статистически различных подтипов КРБС:
1) относительно ограниченный вариант синдрома с доминирующими признаками вазомоторных нарушений;
2) относительно ограниченный вариант синдрома с доминирующими признаками нейропатических болевых/сенсорных нарушений;
3) клинически развернутый вариант КРБС, соответствующий признакам классического РСД-синдрома.
Примечательно, что, несмотря на наименьшую продолжительность болевого синдрома в последнем варианте, данный подтип демонстрирует наиболее высокий уровень двигательных и трофических расстройств, а также рентгенологических изменений костной ткани (остеопению). Данные электромиографического исследования (ЭМГ)/тестов исследования скорости проведения нервных импульсов свидетельствуют, что подтип 2 может быть синонимом ІІ типа КРБС (каузалгии).
В 2004 г. в Будапеште указанные данные расценили как слишком преждевременные для включения в стандартизированные диагностические критерии. Вместе с тем рабочая группа признала существование ряда проблем, требующих разрешения, относительно «старых» подтипов КРБС, представленных на конференции в Орландо и внесенных в критерии IASP 1994 г. В частности, речь шла о необходимости объективизации дифференциальных критериев КРБС І типа (без признаков значительного повреждения нерва) и ІІ типа (с признаками значительного повреждения нерва) в связи с отсутствием четкого определения понятия «значительного повреждения нерва». Проблема усугублена тем, что методы объективизации повреждения нерва, такие как ЭМГ, являются неоправданно болезненными (и даже жестокими) для больных с КРБС. Кроме того, отмечено, что верификация указанных подтипов может не иметь клинической значимости или влияния на выбор специфического метода лечения. Однако, несмотря на указанные проблемы, классификация КРБС по двум подтипам Будапештской рабочей группой была сохранена, повторное рассмотрение данного вопроса отложено до получения дополнительной доказательной базы.
Предварительные данные относительно недостаточного доказательного уровня исторически сложившегося стадирования КРБС, а также предложенная категоризация клинических вариантов КРБС по трем подтипам включены в 4-е издание Американского практического руководства по диагностике и лечению КРБС 2013 г. — Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ КРБС
Основные клинические проявления КРБС, положенные в основу диагностических критериев, включают:
болевой синдром (ощущение жжения, ноющая или ломящая боль в сочетании с чувствительными нарушениями — гипо- или анестезией, гиперпатией, аллодинией, то есть восприятием стимуляции любой модальности как болевой);
вегетативно-трофические расстройства (отек, изменение окраски кожных покровов, локальные изменения температуры кожи, нарушение потоотделения, изменение скорости роста ногтей и волос, локальный остеопороз);
двигательные расстройства в форме различной степени выраженности пареза.
Боль является абсолютным признаком КРБС. Она не соответствует выраженности травмы, сохраняется дольше ожидаемого периода восстановления, имеет ассимметричный характер, более выражена в дистальных отделах конечности.
Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью, которая представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулнезависимой) болью и вызванной (стимулзависимой) гипералгезией.
Спонтанная боль
Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимую боль и симпатически поддерживаемую боль. Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, имеет стреляющий, ланцинирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи с применением анестетика. Симпатически поддерживаемая боль имеет, как правило, жгучий характер, может сочетаться с нарушениями кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышением мышечного тонуса, дистонией, усилением физиологического тремора), трофическими изменениями кожи, ее придатков, подкожных тканей, фасций и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады.
Боль является абсолютным признаком для диагностики КРБС. Болевой синдром представлен двумя характерными типами — жгучей болью и ноющей болью, которые отмечаются с одинаковой частотой. Более 75% пациентов с КРБС имеют спонтанную постоянную боль. Боль нередко возникает сразу после перенесенной травмы, обычно не связанной со значительным повреждением нерва — вслед за переломом костей, мягким тканевым повреждением или иммобилизацией, обусловленной висцеральной патологией. Болевой синдром развивается, как правило, в течение месяца после воздействия провоцирующего фактора.
Стимулзависимая боль (гипералгезия)
Вторым компонентом нейропатической боли является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения, вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, далеко выходя за зону тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва.
Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и развивается, как правило, в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Чувствительность ноцицепторов обусловлена действием биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. К ним относят серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды (вещество Р и кальцитонин-ген-связанный пептид), брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается также категория ноцицепторов, называемых «спящими», которые в норме неактивны, но активируются вследствие тканевого повреждения. Активация спящих ноцицепторов способствует усилению афферентной стимуляции нейронов заднего рога спинного мозга, являющейся основой развития вторичной гипералгезии.
Усиление афферентной стимуляции от сенсибилизированных и активированных спящих ноцицепторов превышает болевой порог и посредством высвобождения активирующих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейронов заднего рога с развитием центральной сенситизации. Вследствие повышения возбудимости чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, развивается сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны. Связанное с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, иннервирующих здоровые ткани, окружающие зону повреждения, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью — вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейронов задних рогов способствует снижению болевого порога и развитию аллодинии, то есть появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например тактильное). Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, лежащие в основе развития вторичной гипералгезии и аллодинии, описывают термином «центральная сенситизация».
Вегетативно-трофические расстройства
Выявлено два характерных комплекса вегетативно-трофических нарушений: первый — с красной или багровой окраской кожных покровов, отеком, гипертермией, гипергидрозом, ускоренным ростом ногтей, ускоренным ростом волос, контрактурами (отмечается в среднем в 60% случаев); второй комплекс — с белой или синюшной окраской кожных покровов, гипотермией, гипо- или ангидрозом, гипотрофией мягких тканей, дисхромией кожных покровов, замедленным ростом ногтей и волос, характерной для всех больных контрактурой. Первый комплекс отмечается при длительности заболевания до 6 мес в среднем в 70% наблюдений, второй может развиться как в ранние, так и в поздние сроки.
Трофические изменения характеризуются различной частотой проявления: развитие остеопороза — в 90% случаев; артрита, артроза мелких суставов — в 93%; изменение скорости роста ногтей — в 42,5%; изменение скорости роста волос — в 27,5%; развитие мышечных контрактур — в 67,5%.
Двигательные нарушения
Проявляются слабостью, тремором, ограничением объема движений, развитием контрактур. К первым симптомам относят повышение мышечного тонуса в пораженной конечности. Объем пассивных движений в конечности на ранней стадии сохранен, активные движения затруднены. Постепенно развивается ограничение пассивных движений. Ограничение активных движений в конечности часто связано также с болевым синдромом, периферическим парезом, отеком. При повышении мышечного тонуса объем пассивных движений сохранен полностью, однако отмечается боль и тугоподвижность при активных движениях. При формировании контрактуры появляется ограничение объема пассивных движений различной степени выраженности.
Дифференциальные критерии КРБС I и II. Несмотря на идентичность клинических проявлений КРБС I и II типов, существуют некоторые особенности, которые отражены в приводимой ниже таблице критериев дифференциального диагноза этих форм (табл. 3).
Стадии КРБС. Учитывая вариабельность некоторых вышеописанных клинических проявлений некоторые авторы выделяют три стадии течения КРБС, развивающегося после периферической травмы (I и II типы КРБС) [Janig W., Stanton-Hicks, 1996; Birklein F. et al., 1998].
Таблица 1. Критерии дифференциального диагноза КРБС
Критерий КРБС I типа КРБС II типа
Этиология Любое повреждение Частичное поражение нерва
Локализация Дистальная часть конечности Любой периферический участок
Расширение зоны патологического процесса Часто Редко
Спонтанная боль Часто
Преимущественно глубокая
Усиление при вставании Облигатный симптом
Преимущественно поверхностная
Механическая аллодиния У большинства пациентов, тенденция к распространению Всегда в зоне поражения нерва
Вегетативные симптомы В дистальных отделах, тенденция к распространению В зоне поражения нерва
Моторные симптомы В дистальных отделах В зоне поражения нерва
Сенсорные симптомы В дистальных отделах, тенденции к распространению В зоне поражения нерва
Различают первую, вторую (дистрофическую) и третью (атрофическую) стадии. Характерным для КРБС является развитие первых ее симптомов не сразу, а спустя некоторое время после травмы (2-4 нед.). Первыми появляются выраженный отек и интенсивная жгучая боль со всеми вышеописанными особенностями (гиперестезия, аллодиния и др.). Постепенно присоединяются изменения со стороны кожи, ногтей, подкожной клетчатки. Может отмечаться гипергидроз. Спустя 3-6 мес. наступает вторая стадия, характеризующаяся некоторым стиханием болей и нарастанием дистрофических изменений в тканях пораженной конечности. На этом этапе отмечают гипотрофию кожи и мышц, гипогидроз, тугоподвижность в суставах, рентгенологически определяется регионарный остеопороз. Длительность этой стадии может варьировать от 3 до 6 мес. В последней стадии КРБС боль сохраняется или уменьшается, а доминирующими становятся дистрофические и атрофические расстройства: атрофия кожи, контрактуры мышц и сухожилий; резко нарушается двигательная функция, выявляется диффузный остеопороз. В этой стадии прогноз для восстановления плохой.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на указанные особенности течения КРБС по стадиям, формирование и развитие тех или иных вегетативно-трофических расстройств может быть различным. Главным критерием в диагностике является постоянная жгучая, интенсивная боль, с характерными феноменами гиперестезии и аллодинии. В отношении динамики болевого синдрома существуют различные мнения. Одни исследователи считают боль характерной только для острой стадии, другие допускают различные варианты течения, когда боль может сохраняться и даже усиливаться в последней стадии. Как правило, на первых этапах заболевания интенсивность боли выше, чем на поздних стадиях, когда доминирующими являются дистрофические нарушения на пораженной конечности (мышечные контрактуры, остеопороз и др.).
Лечение КРБС
Терапия синдрома КРБС включает методы устранения боли; воздействия, направленные на нормализацию вегетативных симпатических функций и лечение фонового заболевания или нарушения, вызвавшего этот синдром [Bonica J.J., 1990; Stanton-Hicks M., 1998].
Одним из самых существенных и трудных аспектов терапии КРБС является купирование болевого синдрома. Если удается редуцировать боль, то, как правило, наблюдается регресс вегетативных и трофических нарушений.
Блокады
Для устранения боли при КРБС традиционно используются регионарные блокады симпатических ганглиев с помощью местных анестетиков (лидокаин, ксилокаин) [Bonica J.J., 1990]. Обычно проводят серию блокад. При устранении боли нормализуются вазомоторные и судомоторные вегетативные функции. Предложены также так называемые внутривенные регионарные блокады по Виру — внутривенное введение гуанетидина, препарата, истощающего запасы норадреналина в симпатических терминалях. Накладывают жгут выше предполагаемого места инъекции, затем вводят препарат и оставляют жгут еще на 15-20 мин. Для внутривенных блокад на верхней конечности рекомендуют 10-20 мг гуанетидина с 500 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 25 мл; для нижних конечностей — 20-30 мг гуанетидина с 1000 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 50 мл. После инъекции иногда наблюдается усиление боли, связанное, вероятно, с механизмом действия гуанетидина, вызывающего вначале высвобождение норадреналина из симпатических окончаний. Для предотвращения этих реакций рекомендуют добавлять в состав вводимой смеси 0,5-1-процентный раствор лидокаина или другого местного анестетика. Обычно рекомендуют проведение нескольких курсов таких блокад. Наряду с гуанетидином для внутривенного введения используют резерпин в дозе 1,25 мг в 50 мл физиологического раствора.
Фармакологическое лечение
Для лечения КРБС используют различные группы фармакологических препаратов. Одним из методов лечения КРБС является использование различных местноанестезирующих, противовоспалительных мазей, содержащих капсаицин, истощающий запасы субстанции Р в коже и уменьшающий боль. Хорошим эффектом обладают также аппликации димексида (диметилсульфоксида), оказывающего обезболивающее действие, проникая в глубь тканей. Более выраженный аналгетический эффект достигается при аппликации димексида вместе с местным анестетиком.
Применение при КРБС простых аналгетиков (парацетамол, аспирин) и их комбинаций с другими препаратами (кофеин, кодеин) эффективно лишь на время их приема. Эти средства не должны назначаться при КРБС на длительное время.
В лечении болевого синдрома при КРБС показана высокая эффективность антиэпилептических препаратов (карбамазепин 600 мг/сут., габапентин 600-900 мг/сут., депакин 1000-1500 мг/сут.). Есть положительный опыт применения ламиктала, обладающего антиглутаматной активностью. Показаны также центральные миорелаксанты, обладающие антиноцицептивной активностью (баклофен 20-25 мг/сут., сирдалуд 6-8 мг/сут.). При умеренных болях в сочетании с вегетативными нарушениями, отеком целесообразно проведение короткого курса лечения (2-3 нед.) нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен, вольтарен, мовалис). При интенсивных болях применение этих препаратов малоэффективно.
Учитывая хронический характер болей при КРБС, рекомендуется применение психотропных препаратов, в первую очередь антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10-25 мг/сут.) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, ципрамил) назначаются курсами по 1,5-3 мес. Кроме того, в ряде случаев, принимая во внимание ведущий психопатологический синдром, используют нейролептики (сонапакс 20-30 мг/сут, при ипохондрических расстройствах) и транквилизаторы (клоназепам — 1,0-1,5 мг/сут. при тревожных нарушениях) в течение 1-2 мес.
Хорошие результаты лечения КРБС были получены при использовании кортикостероидов в больших дозах (преднизолон 60-100 мг/сут.) на протяжении 2 нед. Вероятно, при выраженных алгических и вегетативных проявлениях применение гормонов оправдано. В сравнительных исследованиях показано, что эффективность кортикостероидов при КРБС выше, чем других фармакологических средств.
Для уменьшения проявлений симпатической гиперактивности предложено использовать ганглерон (120 мг/сут.), блокаторы фентоламин и феноксибензамин (80 мг/сут.), β-адреноблокаторы (анаприлин 80 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30 мг/сут.), центральные адренолитики (клонидин 10 мг/сут.).
При явлениях отека, цианотичности кожных покровов конечности целесообразно назначение препаратов, улучшающих венозный отток (троксевазин 900 мг/сут., гливенол 1 200 мг/сут., эскузан 2-3 драже в сутки).
Нелекарственная терапия
Существенным аспектом в лечении КРБС является как можно более ранняя мобилизация конечности. Чем раньше удается активизировать конечность, тем лучше прогноз. Традиционно для уменьшения боли используют иглорефлексотерапию, чрескожную электронейростимуляцию, магнитотерапию, электростимуляцию спинного мозга, ультразвуковую терапию, другие виды физиотерапии, направленные на активизацию эндогенных антиноцицептивных систем организма. По нашим данным [Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В., 1997], одним из эффективных способов лечения болевого синдрома при КРБС является гипербарическая оксигенация (ГБО). Положительный эффект сохранялся в течение 3-6 мес. после проведенного курса лечения (10 сеансов).
Пациентам, у которых симпатические блокады и другие виды лечения не являются эффективными либо оказывают временный эффект, проводят хирургическую или химическую симпатэктомию. Однако результаты такого лечения не всегда являются успешными. Возможно, это имеет место в тех случаях, когда симпатические механизмы не являются доминирующими в патогенезе КРБС.
Профилактика КРБС при травмах конечностей включает своевременное и адекватное обезболивание (проведение блокад), назначение антибиотиков при вторичной инфекции. Даже при необходимости иммобилизировать конечность рекомендуется как можно раньше приступать к пассивным и активным умеренным движениям. В этом плане эффективны различные физиопроцедуры.
Рассмотренные терапевтические рекомендации приемлемы для всех трех типов КРБС. Главным направлением терапии во всех случаях является устранение боли. Однако, учитывая клинические и патогенетические особенности различных форм синдрома, следует подчеркнуть, что при КРБС I типа акцент в терапии должен быть сделан на применении вегетотропных и психотропных препаратов, при КРБС II — симпатические блокады и местные анестетики более эффективны, чем при других типах, при КРБС III — особое внимание должно уделяться сосудистой, метаболической терапии и различным методам физиотерапии (кинезиотерапия, ГБО).
К сожалению, спонтанные ремиссии при КРБС наблюдаются крайне редко, и чаще всего заболевание постепенно прогрессирует, приводя к выраженным трофическим расстройствам, эмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Даже легкие случаи КРБС, как правило, текут несколько месяцев. Добиться хороших результатов лечения можно при назначении терапии в максимально ранние сроки от начала заболевания. Основой оптимального лечения КРБС является мультидисциплинарный подход, где в одной врачебной команде работают невролог, психолог, физиотерапевт, анестезиолог и другие специалисты, выполняя комплексную программу лечения конкретного больного. В общемедицинской практике такую функцию выполняют мультидисциплинарные болевые медицинские центры (pain clinic).